現在先回到牙醫領域的TMJs,所有的牙醫師都知道C.R. (Centric Relation) Dawson 對 C.R. 所下的定義, 可能是到目前為止最為牙醫界所接受的, 其定義如下:
Centric Relation is the relationship of the mandible to the maxilla when the properly aligned condyle-disk assemblies are in the most superior position against eminentiae
irrespective of vertical dimension or tooth position.
At the most superior position, the condyle-disk assemblies are braced medially, thus Centric Relation is also the midmost position.
A properly aligned condyle-disk assemblyin centric relation can resist maximum loading by the elevator muscles with no sign of discomfort.
在其他的關節,也有類似的觀念,但稱之為neutral position 或neutral zone ; 其定義如下: “ The normal interplay of those systems reresults in a small amount of displacement of the joint surfaces with minimal resistance , and makes for stability“, 在此定義中的these systems 指的是active system ( myofascial ), passive system ( osteoarticular , ligmentous ), control system (neural ). 簡言之,當一個關節處於neutral position時,其關節面有最congruent 的接觸及最大的穩定性,除此之外,筆者個人認為肌肉消耗的能量最少,韌帶無張力,且關節面受到最少的壓力
在Okeson的書裡,是將C.R. 稱為orthopedically musculoskeletally stable position. 在美國有另一學派, 稱為 neuromuscular dentistry, 認為 C.R. 要再forward一些, 才是肌肉協調運作的位置, Dawson對C.R.的定義,在臨床的應用上,依筆者的經驗,是能夠有效的解決TMD及咬合上的問題,但是他的定義是有缺陷的
第一,當TMJs在最superior position 時, craniocervical complex 係處於何種位置?頭顱頸椎的位置及運動會影響到TMJs的位置及運動,反之TMJs的位置位置及運動亦會影響到頭顱頸椎的位置及運動,臨床上很容易驗証,當頭部hyperextension 及hyperflextion時,牙齒的接觸位置及力量是不同的
第二,在C.R.時,頭頸部的肌肉是否能夠僅用最少的能量消耗以維持在此位置及執行功能?
第三,在C.R.時,與TMJs相關的韌帶及關節曩是否無張力或承受最小張力?
第四,除了Craniocervicomandibular complex 外,當全身在站立時,坐下時,躺下時,行走或跑步時, TMJs的CR位置與其它關節有何交互影響?
第五,如何在臨床上可客觀的驗證最 superior position?
假如從全身的骨骼肌肉系統去考量,依現有的牙醫學界看待TMJs的角度,是很明顯的狹隘不足的,當然不是所有的關節對全身都有顯著的影響,Lewit認為craniocervical , lumbosacral, cervicothoracic, thoracolumbar , feet,這5個區域為關鍵區域,當關鍵區域發生問題時,對其他關節的功能運作有顯著的影響. 當骨骼肌肉系統發生問題時,有可能是由上往下造成的連鎖反應稱為descending pathology或function,也有可能是由腳往上產生連鎖反應,稱為ascending pathology 或function, 或兩者同時發生. 與TMJs 相關的一個測試,稱為Meersseman Test,此測試可驗証Hip joint的abduction問題是否來自於咬合.
