腦性麻痺兒童之游泳復健訓練(二) 五、水中有氧運動： 持續運動超過15分鐘，身體的細胞即開始有氧呼吸，同時心肺功能也進入高功能狀態，稱有氧運動。它有助心肺耐力和體適能發展。從事有氧運動，先暖身5∼10分鐘，再進入穩定且運動量較大的有氧運動，持續15∼10分鐘，結束前做和緩運動5∼10分使心肺及全身代謝和緩下來。每週二∼四次。 有氧運動的基本原則是： 1. 參與運動的肌肉群要多(包含用來穩定的、協調的和動作的肌肉群)所以，游泳的各階段訓練(漂浮、划水、泳技)皆符合要求。 2. 運動要達一定的運動強度(以心跳速率為指標)。 3. 維持一定運動強度達15∼20分鐘以上(心肺耐力)。所謂心跳速率指標，指運動中所需達到心跳速率標準。依下列公式算出個人的有氧運動心跳次數(註一) (220－實際年齡－休息心跳)0.6＋休息時心跳＝有氧運動時所需達到之心跳次數。 在進入有氧運動階段的前2∼3分鐘要和緩些，再逐漸加快速度。如果覺得累，就把速度放慢，以免受傷。游到有點喘時，立刻測量脈搏，如果低於預定心跳次數，則應繼續加油；若過高則應減緩，準備結束運動時要逐漸減慢速度而非突然停下來。六、引導孩子的技巧 1. 口令與手的協助：協助孩子肢體上的困難最具安全感的方式就是用手。手適當的擺放 位置(接觸孩子身體或在視線範圍內)能提供孩子適當的協助(穩定身體或移動)和安全感。同時配上口令，使其漸漸能脫離手的依賴，而能從口令中獲得安全感和引導。 2. 守信用：在水中最大的威脅就是安全，而最能提供安全感的人就是您(帶領孩子在水中的運動的人)，所以帶領得的一舉一動都要守信守信用，答應要扶在肩膀就不能突然離開；要離開時要孩子答應或提供另一種協助來交換。訓練其獨立，減少依賴也要守信用，轉移注意力，提供信用，轉移注意力，提供信心來逐漸訓練。開玩笑要以孩子能忍受的範圍，不要挑戰他對您的信任感，否則他可能會退化到非常依賴的地步。 3. 設身處地，適時地安撫：孩子對水、身體和許多事物的道理的認知有限，極容易因不了解或無法控制而懼怕，信心不足。因此，體諒他的恐懼，適時安撫他非常重要。比如：「我知道你會害怕，我已經扶著你的肩膀，你不會沉下去，不用害怕。」安撫的方法可以拍拍他，扶他的身體或哼他熟悉的歌、讓他扶池邊的欄杆或設法轉移或類化情境。(比如：「身體搖啊搖，像不像在坐船？」「你看，小鴨鴨游過來了。」)通常，轉移或類化對獨立性訓練助益最多，但仍因人而異。 4. 多鼓勵和獎勵，告知您合理的期待：您的期待給了他明確的目標，您的鼓勵給他勇氣。例如「我相信你可以靜靜的躺在水面上。」「等你學會划水以後，我們來玩小鴨子遊戲(他愛玩的)。」 5. 設計情境，引導學習：設計遊戲，把訓練目標融入遊戲中，製造快樂情境，使其在不知不覺中學會，例如：「看誰在水中最久？」「看誰把小鴨子推得最遠」，「請你幫我把池子裡的小球放進藍子裡。」利用情境的學習，有利培養對情境的適應，及問題解決能力(讓問題合理化)。此外，孩子在面對困難往往不會自己找到方法解決，而流於哭鬧。此時，轉移他的注意力，示範簡便的適合他的方法，來協助他學習和模仿，再加上情境，將有助於類化和合理化，減少恐懼，並鼓勵他學習。 6. 提供同儕學伍、影響水中運動進度的因素 一、訓練重點選擇不佳： 不同腦性麻痺類型，其動作控制的障礙不同，若非針對其動作控制困難加以協助，將很容易陷入學習的瓶頸。例如：一個徐動型的孩子最容易受ATNR反射的影響而使四肢產生不對稱的動作，使身體失去平衡。 此時若不斷要四肢的動作將發現他可能常因喝水而四肢混亂。若訓練的初期可加強頭部控制及舞動四肢時的ATNR反應減少，隨著頭部控制的進步，四肢的控制也逐漸增加效率，游泳的技能才算正式開始。而之前的準備則具備相當大的治療意義；因頭部控制的進步也使他在陸上的動作控制能力增加。 二、相關訓練不足，無法配合游泳技能的需求： 游泳是技能活動，須要相當足夠的肌力、耐力、肢體精確的動作(含角度)及各關節的配合(含配合的時間)來產生有效率的動作。腦性麻痺孩子面臨的問題包括對肢體的認知、動作整合困難(各關節間協調動作)肌力、耐力及心肺耐力不足，要整合出有效率的游泳就要一一克服以上的困難。然而，另一個角度看，從治療觀點，利用游泳的目的性活動，提供小孩一個具體的目標去學習、去克服，去建立足夠的肌力、耐力和動作的整合，若孩子能因此而學會，或從中獲益，不正是太好了嗎？在此之前無須要求其游泳效率，而是著重其肢體的能力和動作的協調，逐漸將肌力訓練加入技能的整合，才能促進游泳技能。 須考慮的因素尚包括: a.關節活動度 b.肌肉力量 c.肌肉張力 d.原始反射 e.聯合反應 f.心肺功能。 三、速度太快、輔具太多： 這通常是大人心急或粗心造成的毛病。腦性麻痺兒童在動作上的困難，常常不是一般人容易去設身處地想的。比如孩子剛學會學會學會在池中划動雙手，不要放手讓他游一段距離，可能他很快就因身體下沉而害怕、嗆水、手忙腳亂，又再一次抓緊你，怎麼也不肯放手。或嚷著要上岸去。此時若能扶著他划一段路，讓他感受身體移動速度，一遍又一遍練習，把扶他的手輕輕悄悄的移開，讓他學會身體獨自浮在水中不害怕或不自覺，等他學得不錯時再悄悄告訴他：「你游得好棒！」「游的感覺如何？」「你看，你不用扶也游得很好喲！」(有的小孩一聽說你的手已離開，不管游得多好，也會嚇得抱住你。所以，在最後才告訴他你的手已離開。)這樣，孩子在安全感下一遍一遍的練習，才能逐漸熟練，培養出肢體的能力來。此外，在孩子的能力不足之前，提供輔具是必要的，比如用手或救生衣協助托住其軀幹浮在水面，使四肢能自如的移動；用手扶住頭，使四肢和軀幹協調地動作，並保持平衡，或反過來扶住手、腳和身體，練習頭部控制，等到肢體的控制達到理想時再漸漸脫離輔助。尤其是離開對手的依賴，可以用救生衣漸漸取代手的協助，減少孩子的依賴。 輔助撤除太快會造成心理障礙之外，當肢體的肌肉不夠就被要求產生動作時，可能產生更多聯合反應和代償的假動作，反而無益正確的游泳技能的訓練。 四、引導孩子的技巧： 水陸、結論 水中運動不僅在肢體功能、心肺耐力上扮演重要角色，在親子關係、自我成就、社會適應功能上亦成就斐然。從事水中運動不要太在意肢體功能而忽略了心理健康的功能；也不要只是戲水而忽略了對身體的治療意義；另外，值得一提的是，安全第一。 註一：「小兒麻痺後之復健與保養」 p48-50行政院衛生署出版。 ＊後記 筆者在勝利之家(屏東一個全日托收容學齡腦性麻痺孩子，受一般國小、國中教育)工作四年，有幸從事水中治療課程，眼看孩子們從水中掙扎到能夠在水中競賽，種種歷程實為吾人一生難得的經驗！水中治療實在是最富吸引力和治療意義的活動，許多孩子在水中練就良好的肌力、動作控制、心肺耐力和歡樂的童年。然而吾人也體會勝利之家提供水療，在設備、經費(瓦斯、水、清潔費)及人力上(接送小孩、換洗沐浴及岸上救生員)耗費之大。自定居台中後也欣喜地發現一些私人泳池和幼稚園對障礙兒童水中運動之支持，實在孩子們之大幸，在此願共襄盛舉！更願有朝一日能有腦性麻痺的泳者，代表國家參加殘障奧運，為國爭光。
